Efusi pleura

Asuhan Keperawatan

1.    Pengkajian

a.    Identitas

b.    Keluhan Utama

Keluhan yang paling dirasakan klien saat dibawa ke rumah sakit

c.    Riwayat Kesehatan Sekarang

Kaji tentang keadaan klien sekarang dan tanyakan keluhan-keluhan yang dirasakan

Contoh : Pasien rujukan dengan mula-mula sesak pada Sesak hilang timbul, di sertai nyeri dada terutama saat beraktifitas dan terkadang juga pada malam hari sesak timbul kembali, ketika pasien sesak, pasien mencoba tidur dengan posisi duduk. Sebelum sesak pasien mengeluh batuk selama kurang lebih selama satu bulan. Batuk tanpa disertai dahak, dan mengkonsumsi obat batuk namun tidak sembuh. Karena sesak bertambah hebat, pasien ke rumah sakit.

d.   Riwayat Kesehatan  Dahulu

Penyakit yang diderita sebelumnya, apakah pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, obat-obatan yang pernah dikonsumsi.

Contoh : pasien pernah menjalani operasi hernia (preoperasi melakukan rongent dan di katakan  ada sesuatu di paru-paru). Post operasi disuruh untuk control lagi (pasien melakukan foto dada dan CT-scan). Sebelumnya tidak ada batuk darah, keringat dingin, DM, HT, asma, alergi.

e.    Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit keturunan: apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti klien.

Contoh : keluarga mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti pasien. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat keganasan, batuk lama, batuk berdarah, keringat dingin, DM, HT, asma, alergi.

f.     Prilaku yang mempengaruhi Kesehatan

Apakah  klien pernah mengkonsumsi aalcohol, mengkonsumsi rokok, dan Tanya apakah klien sering keluar pada malam hari.

Contoh : Pasien tidak mengkonsumsi alcohol, tetapi pasien adalah perokok berat dimana dapat mengkonsumsi satu bungkus dalam sehari dan hal itu sudah dilakukan lebih dari 10 tahun. Dalam sehari pasien mampu manghabiskan rokok 1 bungkus bahkan lebih. Pekerjaan pasien sebagai ekspedisi di perak yang selalu keluar pada malam hari. Saat pengkajian pasien mengaku tidak mengerti bahwa pola hidupnya dapat mengakibatkan kanker paru, hal tersebut merupakan kurangnya sumber informasi bagi pasien.

g.    Pengkajian Psikososial

Kaji apakah pasien tidak mengalami gangguan pada psikososial. Pasien dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya dan dapat kooperatif dengan tenaga medis.

h.    Kebutuhan istrahat dan aktifitas

1)   Kaji klien mengeluh lemah, napas pendek dengan usaha sekuat-kuatnya, kesulitan tidur, demam pada sore atau malam hari disertai keringat banyak

2)   Apakah ditemukan adanya tachicardia, tachypnea/dyspnea dengan usaha bernapas sekuat-kuatnya, perubahan kesadaran (pada tahap lanjut), kelemahan otot, nyeri dan stiffness (kekakuan)

i.      Kebutuhan integritas pribadi

1)   Apakah klien mengungkapkan faktor-faktor stress yang panjang, dan kebutuhan akan pertolongan dan harapan

2)   Dapat ditemukan perilaku denial (terutama pada tahap awal) dan kecemasan

j.      Kebutuhan Kenyamanan/ Nyeri

1)   Apakah klien melaporkan adanya nyeri dada karena batuk

2)   Dapat ditemukan perilaku melindungi bagian yang nyeri, distraksi, dan kurang istrahat/kelelahan

k.    Kebutuhan Respirasi

1)   Apakah klien melaporkan batuk, baik produktif maupun non produktif, napas pendek, nyeri dada

2)   Dapat ditemukan peningkatan respiratory rate karena penyakit lanjut dan fibrosis paru (parenkim) dan pleura, serta ekspansi dada yang asimetris, fremitus vokal menurun, pekak pada perkusi suara nafas menurun atau tidak terdengan pada sisi yang mengalami efusi pleura. Bunyi nafas tubular disertai pectoriloguy yang lembut dapat ditemukan pada bagian paru yang terjadi lesi. Crackles dapat ditemukan di apex paru pada ekspirasi pendek setelah batuk.

3)   Karakteristik sputum : hijau/purulen, mucoid kuning atau bercak darah

4)   Dapat pula ditemukan deviasi trakea

l.      Kebutuhan Keamanan

1)   Apakah klien mengungkapkan keadaaan imunosupresi misalnya kanker, AIDS , demam sub febris

2)   Dapat ditemukan keadaan demam akut sub febris

m.  Kebutuhan Interaksi social

Apakah klien mengungkapkan perasaan terisolasi karena penyakit yang diderita, perubahan pola peran.

n.    Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan

·      Sistem Pernafasan

I : Nafas pasien tersengal-sengal cepat, pendek, terasa lebih sesak meningkat/ bertambah setelah beraktifitas dan terdapat nyeri. Tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada retraksi otot bantu nafas, adanya secret dan batuk produktif tetapi batuk tidak efektif. Irama nafas teratur terdapat dispnoe, pasien tidak menggunakan alat bantu nafas,

P : Gerak dada kiri dan kanan simetris

P : perkusi pekak, fremitus vokal menurun atau asimetris bahkan menghilang, bising napas juga menurun atau hilang. Gerakan pernapasan menurun atau asimetris, lebih rendah terjadi pada sisi paru yang mengalami efusi pleura.

A : Terdapat suara nafas tambahan berupa ronki di bagian dekstra apeks. suara nafas vesikuler.

·      Sistem Kardiovaskuler

I : Pasien tidak mengalami nyeri dada, irama jantung regular. Pasien tidak terpasang CVC sehingga CVP tidak terkaji

 P : CRT normal kurang dari tiga detik, dan akral merah, hangat dan kering.

·      Sistem Persyarafan

I : Pasien tidak merasa pusing, tidak terdapat gangguan pendengaran, dan tidak mengalami gangguan penciuman. Istirahat pasien 8 jam/ hari. Dan pasien mengaku tidak mengalami gangguan tidur. Namun setelah bangun tidur sering sesak nafas.

·      Sistem Perkemihan

Menurut pasien, alat genetalia nya dalam kondisi bersih, dan tidak mengalami keluhan kencing. Volume urin pasien normal, dan tidak terpasang kateter.

·      Sistem Pencernaan

I : Mulut pasien tampak bersih, lembab dan tidak ada stomatitis, tidak bau mulut, gigi sempurna (tidak terdapat karies gigi), lidah merah, kelainan tidak ada, pasien tidak mengalami gangguan menelan. Tidak terdapat luka operasi. BAB  1x sehari terakhir pada dengan konsistensi lunak warna kecoklatan, dan bau khas, nafsu makan menurun.

P : Peristaltic 9x/ menit

A : Suara peristaltic terdengar lemah

·      Sistem Muskoleskeletal

I : Rambut putih hitam bersih, tidak terdapat dekubitus. permukaaan kulit terlihat mengkilat, dan tekstur halus. Pergerakan sendi pasien bebas, tidak mengalami fraktur. Tidak mengalami kelainan tulang belakang, tidak menggunakan traksi gips spalk, Pasien mengalami intoleransi aktifitas dikarenakan jika terlalu banyak bergerak, akan timbul sesak napas.

·      Sistem Endokrin

I : Leher pasien tidak terlihat membesar Hiperglikemia (-), hipoglikemia (-).

P : Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid dan tidak mengalami pembesaran kelenjar betah bening,

o.    Pemeriksaan Diagnostik

1)        Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum

2)        Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang)

3)        Biopsi pleura

4)        Pleura frichian rub

2.    Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul :

a.    Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

b.    Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kelemahan dan upaya batuk buruk

c.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan permukaan paru dan atalektasis

d.   Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan penuruna sistim imun

e.    Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum

f.     Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan kelemahan, dispnea dan anoreksia

3.    Intervensi

a.    Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

NOC :

1)        Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang tidak bersih tidak ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

2)        Menunjukkan jalan nafas yang paten

NIC :

1)   Bersihakan mulut, hidung dan secret trakea

2)   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3)   Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

4)   Pertahankan jalan nafas yang paten

b.    Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kelemahan dan upaya batuk buruk

NOC :

1)        Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif dan dibuktikan dengan status pernafasan, pertukaran gas dan ventilasi yang tidak berbahaya :

·      Mempunyai jalan nafas yang paten

·      Mengeluarkan sekresi secara efektif

·      Mempunyai irama dan frekuansi pernafasan dalam rentang yang normal

·      Mempunyai fungsi paru dalam batas normal

2)        Menunjukkan pertukaran gas yang adekuat ditandai dengan :

·  Mudah bernafas

·  Tidak ada kegelisahan, sianosis dan dispnea

·  Saturasi O2 dalam batas normal

·  Rontgen toraks dalam rentang yang diharapkan.

NIC :

1)        Kaji dan dokumentasikan

·      Keefektifan pemberian oksigen dan perawatan yang lain

·      Keefektifan pengobatan

·      Kecenderungan pada gas darah arteri

2)        Auskultasi dada anterior dan posterior untukmengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi hambatan

3)        Penghisapan jalan nafas

·      Tentukan kebutuhan penghisapan oral/trakeal.

·      Pantau status oksigen dan status hemodinamik serta irama jantung sebelum, selama dan setelah penghisapan

4)        Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunan viskositas sekresi.

5)        Jelaskan penggunaan peralatan pendukung denganbenar, misalnya oksigen, alat penghisap lender

6)        Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruang perawatan

7)        Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi

8)        Rundingkan dengan ahliterapi oernafasan sesuai dengan kebutuhan

9)        Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi

10)    Beritahu dokter tentang hasil analisa gas darah yang abnormal

11)    Bantu dalam pemberian aerosol. Nebulizer dan perawatan paru lain sesuai dengan kebijakan dan protocol institusi

12)    Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi

13)    Jika pasien tidak mampu untuk melakukan ambulasi, letak posisi tidur pasien diubah tiap 2 jam

14)    Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan peningkatan kontrol diri.

c.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan permukaan paru dan atalektasis.

NOC :

1)        Gangguan pertukaran gas akan terkurangi yang dibuktikan dengan status pernafasan yang tidak bermasalah.

2)        Pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan indicator :

·      Status neurologist dalam rentang yang diharapkan.

·      Tidak ada dispnea saat istirahat dan aktifitas.

·      Tidak ada gelisah, siamosis dan keletihan

·      Pa O2, Pa CO2, pH arteri dan saturasi O2 dalam batas normal.

NIC :

1)        Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman, usaha bernafas, produksi sputum

2)        Pantau saturasi O2 dengan oksimeter

3)        Pantau hasil analisa gas darah

4)        Pantau status mental ( tingkat kesadaran, gelisah, confuse)

5)        Peningkata frekuanse pemantauan pada saatpasien tampak somnolen

6)        Observasi terhadap sianosis, terutama membrab mukosa mulut

7)        Jelaskan penggunaan alat bantu yang digunakan

8)        Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi

9)        Ajarkan batuk yang efektif

10)    Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan pemeriksaan AGD dan alat Bantu yang dianjurkan sesuai dengan perubahan kondisi pasien.

11)    Laporkan perubahan kondisi pasien: bunyi nafas, pola nafas, hasil AGD dan efek dari pengobatan

12)    Berikan obat-obat yang diresepkan

13)    Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan ansietas

14)    Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen

15)    Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispnea.

d.   Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan kekebalan tubuh

NOC :

1)        Jumlah leukosit dalam batas normal

2)        Status imun

3)        Prilaku imunisasi

4)        Pengetahuan pengendalian infeksi

NIC :

1)        Monitor hitung granulosit WBC

2)        Monitor kerentanan terhadap infeksi

3)        Tingkatkan intek nutrisi

4)        Berikankan antibitik bila perlu

5)        Instruksikan pasien

e.    Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum.

NOC :

1)   Mentoleransi aktifitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan daya tahan, penghematan energi dan aktifitas kehidupan sehari-hari

2)   Menunjukkan penghematan energi ditandai dengan indicator :

·      Menyadari keterbatasan energy

·      Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat.

·      Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas

NIC :

1)   Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas

2)   Tentukan penyebab keletihan

3)   Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas

4)   Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi

5)   Pantau pola istirahat pasien dan lamanya istirahat

6)   Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen

7)   Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

8)   Hindari menjadwalkan aktivitas perawatan selama periode istirahat

9)   Bantu pasien untuk mengubah posisi tidur secara berkala dan ambulasi yang dapat ditolerir

10)    Rencanakan aktifitas dengan pasien / keluarga yang meningkatkan kemandirian dan daya tahan

11)    Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktifitas

12)    Rencanakan aktivitas pada periode pasien mempunyai energi paling banyak

f.     Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan kelemahan, dispnea dan anoreksia

NOC :

1)   Menunjukkan status gizi yang baik dengan indicator adekuatnya makanan oral, pemberian makanan lewat NGT atau nutrisi parenteral

2)   Mempertahankan berat badan dalam batas normal

3)   Nilai laboratorium albumin, transferin dan elektrolit dalam batas normal

NIC :

1)   Tentukan motivasi pasien untk mengubah kebiasaan makan

2)   Pantau nilai laboratorium khususnya transferin, albumin dan elektrolit

3)   Ketahui makanan kesukaan pasien

4)   Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

5)   Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

6)   Timbang pasien pada interval yang tepat

7)   Ajarkan keluarga dan pasien tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal

8)   Diskusikan dengan ahli gizi dalam memberikan asupan diet

9)   Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi

10)    Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan

11)    Bantu makan sesuai kebutuhan

Identifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap hilangnya nafsu makan.

 Nadia Filtasari

012012060